Indikationen
| Indikationen zur diagnostischen
Mini-Laparoskopie |
| Staging chronischer
Lebererkrankung |
| Unklare / Fokale Lebererkrankung |
| Leberbiopsie bei erhöhtem
Blutungsrisiko: |
- Gerinnungsstörung
- ausgeprägte portale Hypertension
- Infiltrative Hepatopathie
|
| Staging von Neoplasien |
| Erkrankungen des Peritoneums |
| Fieber unklarer Ätiologie |
| Aszites unklarer Genese |
| Milzbiopsie bei unklarer
Spenomegalie |
Staging chronischer Lebererkrankungen
Neue
Therapieoptionen chronischer Lebererkrankungen (viraler,
autoimmuner Genese) erfordern eine akurate
prätherapeutische Diagnosestellung insbesondere im Hinblick
auf die exakte Erfassung einer Leberzirrhose. Neben der
prognostischen Bedeutung hat die Erkennung einer Zirrhose
Einfluß auf die Therapieplanung (z.B. Interferon bei
Hepatits C) und die Planung von Vorsorgeuntersuchungen
wegen des Risikos der Entwicklung eines HCC. Die
Leberbiopsie gilt als der Goldstandard in der Diagnose der
Zirrhose. Allerdings schließen weder die perkutane
Leberbiopsie noch die bildgebenden Verfahren das Vorliegen
einer Zirrhose zu 100 % aus. Die falsch negative Rate für
die perkutane Leberbiopsie im Hinblick auf die Diagnose
einer Leberzirrhose wird in einer Zusammenschau von 6242
Fällen mit im Mittel 24 %. (1 % - 61 %) angegeben (2). Für
die Laparoskopie alleine lag die Rate an falsch negativen
Diagnosen bei im Mittel 9 % (4 %- 18 %). Als Goldstandard
ist somit die Kombination von makroskopischer Bewertung und
histologischer Beurteilung zu werten. Eine retrospektive
Studie an 434 Patienten (3) bestätigte die höhere
Genauigkeit der makroskopischen Diagnose der Leberzirrhose
verglichen mit der histologischen Beurteilung der
Biopsiezylinder. Bei 0,8 % der Patienten mit der
makroskopischen Diagnose einer Leberfibrose wurde
histologisch eine Leberzirrhose diagnostiziert Bei 32 % der
makroskopisch als Leberzirrhose diagnostizierten Patienten
wurde histologisch lediglich die Diagnose einer Fibrose
gestellt, da die histologischen Kriterien für eine Zirrhose
(Vorliegen eines Regeneratknotens mit perinodulärer Fibrose
oder Fibrose mit Einschluß größerer Gewebsbezirke) nicht
erfüllt wurden (Histologie: Sensitivität: 68 %; Spezifität:
99 %,; Neg. Prädiktiver Wert: 83 %; Pos. Prädiktiver Wert:
98 %). Als Gründe für den Sampling error, den wir in
ähnlichem Umfang auch mittels mini-laparoskopischer
Leberbeurteilung und Biopsie von 110 Patienten mit
Leberzirrhose nachweisen konnten (4), sind eine Child A
Zirrhose, eine inhomogene intrahepatische Verteilung der
morphologischen Veränderungen oder eine makronoduläre
Zirrhose zu diskutieren. Auch in der Diagnostik chronisch
viraler Hepatitiden ohne Zirrhose wurden bei vergleichender
Biopsie beider Leberlappen mittels Laparoskopie bei 20 von
85 Patienten (23,5 %) unterschiedliche histologische
Ergebnisse bezüglich der inflammatorischen Aktivität und
des Leberparenchymschadens nachgewiesen (5). Ein ähnliches
Ausmaß an histologischen Veränderungen beider Leberlappen
lag nur bei 5 % der Patienten vor. Diese Ergebnisse
sprechen für die Relevanz der kombinierten makroskopischen
und histologischen Leberbeurteilung mit gezielter Biopsie
makroskopisch veränderter Areale.
Unklare Lebererkrankungen / Fokale
Lebererkrankungen
Eine Indikation zur Laparoskopie kann
die Differentialdiagnose unklarer granulomatöser
Lebererkrankungen sein wie Sarkoidose der Leber,
Lebergummen bei Lues oder das Hodgkin- und Non Hodgkin
Lymphom. Für die Diagnose einer Leberinfiltration durch ein
Hodgkin- oder Non Hodgkin Lymphom wurde für die
laparoskopische Leberbeurteilung mit gezielter Biopsie
fokaler Läsionen eine Spezifität von 100 % nachgewiesen,
bei allerdings geringerer Sensitivtät von 40 %. (6) Ein
wichtige Fragestellung ergibt sich bei Patienten mit
hämato-onkologischer Grunderkrankung auch im Verlauf der
spezifischen Therapie: Bei unklarer Hepatopathie nach
Knochenmark- oder Stammzelltransplantion infolge
hämatologischer Systemerkrankungen sind
differentialdiagnostisch eine Graft versus Host disease,
eine Veno-occlusive disease, eine infektiöse
Lebererkrankung bzw. ein Leukämie- / Lymphomrezidiv zu
diskutieren. Im Rahmen einer eigenen Untersuchung von 24
Patienten mit unklarer Hepatopathie bei hämatologischer
Grunderkrankung mit Zustand nach Chemotherapie oder
Knochenmark- bzw. Stammzelltransplantation konnte mittels
Mini-Laparoskopie und Leberbiopsie bei 23 von 24 Patienten
eine definitive Diagnose gestellt werden (toxische oder
infektiöse Leberparenchymschädigung,
Veno-Occlusive-Disease, Graft versus Host Disease, Lymphom,
Budd Chiari Syndrom), eine therapeutische Konsequenz im
Sinne einer Änderung des weiteren therapeutischen Vorgehens
ergab sich bei 22 / 24 Patienten (7). Auch bei Patienten
mit einer HIV-Erkrankung im Stadium AIDS kann häufig eine
infektiöse oder maligne Leberbeteiligung vorliegen. Da die
Sicherung einer spezifischen Diagnose entscheidenden
Einfluß auf die weitere Therapie hat, ist die
laparoskopische Diagnostik zur eindeutigen Identifizierung
unklarer abdomineller Befunde, wie z. B. das Kaposi Sarkom
der Leber, indiziert (8).
Staging von malignen intraabdomineller Tumoren
Die
laparoskopische Untersuchung zum Staging maligner
abdomineller Tumoren hat die Vermeidung unnötiger
chirurgischer Eingriffe zum Ziel. Ein Nachteil der
internistischen Laparoskopie sind die limitierten
Möglichkeiten der intraabdominellen Präparation und
Manipulation. Das Retroperitoneum kann nicht beurteilt
werden, lediglich das Peritoneum kann suffizient eingesehen
werden. Mit der diagnostischen Laparoskopie lassen sich nur
70 % der gesamten Leberoberfläche beurteilen, diese
Einschränkung kann über die zusätzliche Einführung eines
zweiten Laparoskops, z.B. ein Mini-Laparoskop über einen
zusätzlichen Punktionstrokar zur Vermeidung weiterer
großlumiger Punktionsstellen, teilweise aufgehoben werden.
Verbesserte Sensititivitätsraten können andererseits auch
durch den Einsatz des laparoskopischen Ultraschalls
erreicht werden (9, 10). Die Überlegenheit der Laparoskopie
mit gezielter Biopsie zur Diagnostik einer malignen Aussaat
gastrointestinaler Tumoren an Leber und Peritoneum
gegenüber bildgebenden Verfahren wurde in Studien
nachgewiesen, Tabelle 2. Die Sensitivität und Spezifität
für die Laparoskopie lag hier deutlich über der der
bildgebenden Verfahren, bedingt durch die Erfassung auch
kleinster Läsionen unter 1 cm und der Möglichkeit zur
histologischen Sicherung durch Biopsie der suspekten
Befunde. Eine internistische diagnostische Laparoskopie zum
prätherapeutischen Staging sollte dann erfolgen, wenn nach
Abschluß der präoperativen Bildgebung ein T-Stadium > T2
vorliegt und eine kurative Resektion möglich scheint (18).
Die Durchführung einer Staging Laparoskopie kann nach
derzeitiger Studienlage für das distale Ösophaguskarzinom,
das Magenkarzinom, das Pankreaskarzinom und das
hepatozelluläre Karcinom (11-19) empfohlen werden.
Diagnostische Genauigkeit bei Metastasen (%)
|
n |
Lap (%) |
US (%) |
CT (%) |
Verhinderte Laparotomien (%) |
| Watt 1989 [1] |
90 |
89 |
48 |
56 |
na |
| O'Brian 1952 [2] |
145 |
77 |
38 |
38 |
27,4 |
| Stell 1996 [3] |
103 |
96 |
37 |
52 |
26,2 |
| Hünerbein 1998 [4] |
131 |
68 |
63 |
58 |
41 |
| John 1999 [1] |
59 |
94 |
29 |
33 |
na |
| Rahusen 1999 [4] |
47 |
89 |
68 |
69 |
38 |
| Reddy 1999 [5] |
109 |
36 |
nd |
9 |
29 |
[1] = Ösophagus, Kardia; [2] = Ösophagus, Magen;
[3] = Magen; [4] = abdominell; [5] = Pankreas
Erkrankungen des Peritoneums
Die Laparoskopie mit
gezielter Biopsie erlaubt neben der Diagnose einer
Peritonealkarzinose auch die Diagnose eines Mesothelioms
sowie einer peritonealen Tuberkulose (20). Hierdurch
begründet sich auch die Indikation zur diagnostischen
Laparoskopie bei Fieber unklarer Genese.
Aszites unklarer Genese
Bei negativem Ergebnis
zytologischer und mikrobiologischer Aszitesdiagnostik
stellt die Laparoskopie ein effiziente Methode zur
Diagnosesicherung dar. Trujillo und Mitarbeiter (21) gelang
bei der Indikation Aszites unklarer Genese eine
Diagnosesicherung bei 43 von 48 Patienten (89%).
Milzbiopsie bei unklarer Splenomegalie
Die
minilaparoskopisch gesteuerte Milzbiopsie ist in
ausgewählten Fällen von Splenomegalie bei unklarer
Systemerkrankung eine wertvolle diagnostische Hilfe [22].
Mittels Mini-Laparoskopie und Milzbiopsie unter Sicht
konnten die Diagnosen B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom in 2
Fällen, adulter Morbus Still und Infektion mit
Mykobakterium tuberkulosis bei zugrundeliegender HIV
Erkrankung gestellt werden. Komplikationen traten nicht
auf. Blutungen nach Milzbiopsie wurden mittels
Argon-Plasma-Koagulation und Fibrinkleberapplikation
gestillt.
Kontraindikationen
Generelle Kontraindikationen
Generelle
Kontraindikationen für die Durchführung einer Laparoskopie
sind das Vorliegen einer dekompensierten
kardiorespiratorischen Insuffizienz, einer bakteriellen
Peritonitis sowie eines Ileus wegen der Gefahr der
Darmperforation. Eine obstruktive Cholestase sollte vor
Entnahme einer Leberbiopsie sonographisch ausgeschlossen
werden. Bei schwerwiegenden kardialen oder pulmonalen
Erkrankungen ist diagnostischer Nutzen und Risiko der
Untersuchung abzuwägen. Aber selbst bei höhergradiger
Herzinsuffizienz oder respiratorischer Einschränkung ist
eine Laparoskopie unter Monitoring (Blutdruck, Puls, EKG,
Sauerstoffsättigung) mit geringem Risiko durchführbar, wie
dies auch beim beatmeteten Intensivpatienten bettseitig
durchgeführt werden kann.
Relative Kontraindikationen
Relative
Kontraindikationen für eine konventionelle Laparoskopie
sind schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50 %,
PTT > 60 s, Thrombozyten < 50 /nl) und eine
ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae, in
beiden Fällen hauptsächlich wegen der Gefahr einer Blutung
aus Bauchwandgefäßen. Blutungen nach laparoskopischer
Organbiopsie sind durch Anwendung blutungsstillender
Verfahren, wie Kompression, Koagulationsverfahren (Argon
Plasma Koagulation, monopolare Koagulation) oder bei
Sickerblutung Applikation von Fibrinkleber unter Sicht
kontrollierbar.
Mini-Laparoskopie bei erhöhtem
Blutungsrisiko
Aufgrund der geringeren Traumatisierung
der Bauchwand bietet die Mini-Laparoskopie bei
Gerinnungsstörungen oder ausgeprägter portaler Hypertension
Vorteile. In einer eigenen Serie von 109 konsekutiven
mini-laparoskopischen Untersuchungen mit Leberbiopsie bei
Patienten mit Gerinnungstörungen (INR > 1,5;
Thrombocyten < 50 / nl oder beides; N = 61) und schwerer
portaler Hypertension (N = 48) kam es zu keiner
schwerwiegenden Blutungskomplikation. Bei lediglich einem
Patienten mit Gerinnungstörungen im Rahmen eines akuten
Leberversagens trat eine konservativ beherrschbare
Bauchwandblutung auf (7). Verwachsungen stellen eine
relative Kontraindikation für die konventionelle
Laparoskopie dar. Diese können mit den schmalkalibrigeren
minilaparoskopischen Instrumenten durchstoßen werden, um
Sicht auf die intraabdominellen Organe zu gewinnen (1).
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